Dermatite atopique et psoriasis

La dermatite atopique (ou eczéma atopique) est une maladie inflammatoire de la peau qui constitue souvent la première manifestation de l’atopie (prédisposition au développement cumulé de manifestations allergiques comme l’asthme, la rhinite et la conjonctivite allergiques).

Elle apparaît en effet précocement dans l’enfance, le plus souvent avant l’âge de 6 mois. Elle a tendance à régresser avant l’adolescence, mais sa persistance est observée chez 20 % des patients après l’âge de 8 ans et chez 5 % d’entre eux après 20 ans. La dermatite atopique est une maladie fréquente, dont la prévalence (fréquence) a doublé voire triplé au cours de ces trente dernières années dans les pays occidentaux, parallèlement aux autres manifestations atopiques. Elle concerne aujourd’hui 10 à 20 % des enfants et 2 à 10 % des adultes en Amérique du Nord et en Europe Occidentale (environ 3-4 % de la population adulte en France).

Le diagnostic de dermatite atopique repose sur un faisceau d’arguments cliniques : antécédents familiaux et/ou personnels d’atopie, chronicité émaillée de poussées évolutives, prurit (ou démangeaisons), sécheresse cutanée et eczéma principalement localisé sur le visage et les plis de flexion des membres, pouvant cependant être diffus dans les cas sévères. Il n’y a pas de test biologique pour confirmer le diagnostic.

La dermatite atopique n’est pas synonyme d’allergie, même s’il existe des cas associés à des allergies alimentaires en particulier chez le nourrisson (intolérance aux protéines du lait de vache chez des enfants présentant un eczéma très sévère et des signes digestifs). Les causes de la dermatite atopique sont multiples et complexes. Cette affection résulte de l’intrication de facteurs génétiques et environnementaux, associés à des altérations de la barrière cutanée (peau sèche, ne jouant plus son rôle protecteur et laissant passer les irritants) et des perturbations du système immunitaire.

Il s’agit d’une maladie invalidante tant sur le plan physique que psychologique, non seulement pour le sujet atteint mais aussi pour son entourage. Son coût est considérable pour l’individu et la société, car elle est source de lourdes dépenses de santé, d’absentéisme scolaire et professionnel. L’optimisation de la prise en charge thérapeutique de la dermatite atopique constitue donc un enjeu en termes de santé publique.

A l’heure actuelle, il n’est pas encore possible de guérir la dermatite atopique. Les traitements disponibles sont symptomatiques et visent à contrôler la fréquence et l’intensité des poussées évolutives, sans en garantir la disparition. Il n’existe pas de traitement préventif, l’intérêt des mesures d’éviction vis-à-vis de certains facteurs environnementaux n’étant pas toujours prouvé. Dans la grande majorité des cas, et en particulier chez l’enfant, le traitement de première intention repose sur les traitements locaux, à savoir les émollients et les corticoïdes topiques. En cas de dermatite atopique sévère non contrôlable par les soins locaux, notamment chez l’adulte, un traitement systémique immunorégulateur peut être indiqué, comme la ciclosporine ou le méthotrexate. Ces traitements ne sont cependant pas dénués d’effets indésirables et exposent souvent à des rechutes lors de leur arrêt. Des thérapies ciblées, plus efficaces et mieux tolérées, sont donc en cours de développement pour les formes les plus sévères. L’une d’entre elles, le dupilumab (anticorps qui a pour cible spécifique des substances appelées cytokines,  jouant un rôle dans l’inflammation de la peau) va prochainement arriver sur le marché, et il est important d’identifier les patients qui répondront le mieux à ces nouveaux biomédicaments.


Comme la dermatite atopique, le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique, évoluant par poussées, dont la physiopathologie complexe résulte également de l’intrication de facteurs génétiques, environnementaux et immunologiques. Le psoriasis est une maladie fréquente, affectant 2 à 4 % de la population française et constituant dans le service de Dermatologie du CHRU de Lille une file active de plus de 380 patients présentant une forme modérée à sévère de la maladie.

Le diagnostic de psoriasis est clinique, aucun examen complémentaire (ni bilan biologique, ni biopsie de peau) n’est indispensable. Dans sa forme la plus classique, dite « en plaques », le psoriasis est caractérisée par des lésions rouges et squameuses, plus ou moins épaisses, souvent responsables de démangeaisons, volontiers localisées sur la face d’extension des coudes et des genoux, le bas du dos, le cuir chevelu, les paumes et les plantes, les ongles. Les plis (aine, aisselles, sous-mammaire, interfessier) peuvent aussi être le siège de rougeurs et de fissures. D’autres formes de psoriasis sont possibles, et souvent sévères (psoriasis pustuleux,  psoriasis diffus dit érythrodermique). Une atteinte articulaire (rhumatisme psoriasique) est présente chez environ 15% des patients atteints de psoriasis cutané, surtout lorsque celui-ci est sévère, mais l’atteinte rhumatologique peut aussi être isolée.

La prise en charge du patient atteint de psoriasis doit être globale car cette dermatose est significativement associée, notamment dans les formes les plus sévères, à d’autres affections potentiellement graves, comme le surpoids, l’obésité, l’hypertension artérielle, le diabète de type 2, les dyslipidémies (hypercholestérolémie) et leurs conséquences cardio-vasculaires (angine de poitrine, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). Les patients atteints de psoriasis sont également exposés au risque de conduites addictives (tabagisme et alcoolisme), et de troubles psychologiques comme l’anxiété et la dépression.

Depuis plus de 10 ans, d’énormes progrès ont été faits avec l’arrivée des thérapies ciblées ou biomédicaments, qui ciblent de manière spécifique les molécules (en particulier les cytokines et leurs récepteurs) qui sont impliquées dans la réponse inflammatoire cutanée et générale au cours du psoriasis. Ainsi, nous disposons actuellement d’un large arsenal thérapeutique comprenant principalement des biomédicaments ciblant le TNF (infliximab, etanercept, adalimumab), les interleukines 12 et 23 (ustekinumab), l’interleukine 17 (secukinumab, ixekinumab). Il est cependant nécessaire de suivre les patients sous traitement et de mener des études, afin de mieux comprendre quels seront les patients qui répondront mieux à tel ou tel traitement, d’identifier les facteurs capables de prédire l’efficacité des traitements ou au contraire les échecs, les échappements ou les rechutes, et aussi de mieux prévenir les effets indésirables potentiels de ces traitements.